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病歷本都一樣嗎

生活百科病歷本


病歷本都一樣嗎


不是！例如：門（急）診病歷門（急）診病歷是指患者在門診或急診就診時形成的病歷 ， 主要包含以下幾部分:首先是病歷首頁或封面 ， 含有患者的一般信息：姓名、性別、年齡、住址、工作單位、藥物過敏史等 。第二是病歷 ， 又分首診病歷和復診病歷 ， 含有患者的醫療信息 ， 主要內容為就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、體征、檢查及結果、診斷、處理意見和醫師簽名 。門診病歷要求簡明扼要、重點突出 。急診病歷則特別注重時間表述（要求記錄到分鐘）、搶救過程及后果 。住院病歷住院病歷是指患者住院期間 ， 由醫師、護士等醫務人員寫成的綜合記錄 。主要包括以下幾方面：首先是病案首頁 ， 包括患者一般信息、住院信息摘要 。第二是住院志和入院錄 。住院志包括患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、月經史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃、醫師簽名；入院記錄則是住院志的簡要形式 。中醫病案現行的中醫病案與前面介紹的“西醫”病歷基本一致 ， 二者在病歷書寫要求、內容、格式、排列裝訂順序都一樣 ， 但中醫病案仍保留了其信息的特點 ， 主要如下： 1、體格檢查：保留了“望、聞、切”的特色體檢方法和檢查信息記錄 ， 具體有“望神、望色、望態、聽聲音、聞氣味、看舌相、切脈相” 。2、診斷：病歷同時具有西醫診斷和中醫診斷 ， 中醫診斷還包括中醫疾病診斷和征候診斷 。西醫診斷根據疾病分類代碼ICD-10填寫 ， 而中醫診斷則根據《中醫病癥分類與代碼》（GB/T 15657—1995）填寫 。綜上所述 ， 當我們在下節討論電子病歷的設計時 ， 關于中醫病歷將是一個挑戰 ， 首先 ， 我們將無國外的經驗可以借鑒 ， 另外 ， 中醫辨證論治的思維方式和理論體系與西醫不同 ， 它在知識的表達 ， 知識的推理、專家系統的建立上仍有許多問題有待我們去解決 。紙質病歷存在問題 紙質病歷在存儲和利用醫療信息上存在下述本質性問題：1 信息的獨占性 2 信息的易損性 3 信息的不確定性 4 信息利用的被動性 5 信息再利用的障礙
【病歷本都一樣嗎】

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