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左下肢靜脈血栓如何治療？可以手術或介入治療嗎？

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左下肢靜脈血栓如何治療？可以手術或介入治療嗎？


【左下肢靜脈血栓如何治療？可以手術或介入治療嗎？】下肢深靜脈血栓形成的規范治療摘自《醫界名家訪談》上海著名血管外科專家張強訪談錄張強教授是同濟大學附屬上海市東方醫院血管外科主任，是國內治療靜脈曲張、深靜脈血栓方面頂尖的專家之一，在國際和國內血管外科業內名聲顯赫 。你可以通過在百度中搜索“張強大夫的個人網站”，在患者咨詢區進行在線咨詢，或許能得到張醫生的幫助 。采訪人員：張教授您好！從您的學生們和很多醫學同行的口中得知，您是一位德藝雙馨的血管外科專家 。張強：不敢當，不敢當 。我只是愿意做一名病人喜歡的醫生而已 。為病人解除病痛的同時，自己身心也會得到愉悅 。采訪人員：我知道您平時很忙 。今天想占用您的一點時間，給大家談談下肢深靜脈血栓的話題好嗎？張強：沒問題 。我最愿意和大家聊醫學上的東西 。采訪人員：前段時間，媒體上關于北京的某位教授在腰椎手術后出現意外死亡的話題引發了醫務人員對靜脈血栓的重視 。據說，這位教授是因為下肢深靜脈的血栓脫落后流到肺動脈，造成肺梗死而離開人世的 。下肢深靜脈血栓是怎么一回事呢？張強：我也在一直在關注這個事件 。這個悲劇給廣大醫務人員敲了警鐘：一定要重視下肢深靜脈血栓的預防 。所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊 。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛 。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一 。采訪人員：我的一位朋友母親患了下肢靜脈血栓，輾轉多家醫院 。他抱怨每家醫院的治療方案和說法都不一樣，令人無所適從 。請問張教授，怎么會出現這種情況呢？張強：下肢深靜脈血栓在歐美國家稱為DVT，在60年代就開始引起重視 。很多普通老百姓也知道一些關于DVT的知識 。我國真正重視DVT還是在近幾年的事情 。過去由于信息的閉塞和醫療界的一些錯誤認識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高 。每個醫療機構對下肢深靜脈血栓的認識水平不同、理念上的差異，造成治療方案的不同 。采訪人員：根據您的臨床經驗來看，有哪些認識方面的差異呢？張強：首先是在發病時間的判斷上 。由于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流 。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹 。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天 。采訪人員：發病時間的判斷對治療方案有什么指導意義嗎？張強：非常重要 。靜脈血栓就像水泥，及早可以沖洗掉，但是一旦結成凝塊就無法溶解 。這個比喻雖然不甚恰當，但是靜脈血栓在形成數十小時之后就開始部分機化卻是事實 。機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決 。手術取栓也很不適合，由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成 。因此，早期診斷非常重要 。采訪人員：那怎么樣可以早期診斷下肢深靜脈血栓呢？張強：雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但是對于有經驗的醫生來說，還是可以通過仔細的體檢發現一些蛛絲馬跡的 。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan征） 。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成 。當然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷 。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷 。采訪人員：早期發現的血栓是否就可以用藥物溶解掉呢？張強：關于溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議 。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望 。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果 。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優于抗凝治療 。當然，隨著介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少并發癥、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中 。目前的臨床結果來看，還是比較樂觀 。但要嚴格掌握指證 。采訪人員：剛才提到的抗凝治療，是下肢深靜脈血栓的首選治療方案嗎？張強：是的 。只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療 ?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放緩解癥狀爭取條件 。采訪人員：規范治療是否指的是抗凝治療？張強：抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成結果不同 。規范的抗凝治療有以下幾個要點：（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服 。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成 。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案 。（2）等華法林起效并相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射 。（3）調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳 。（4）抗凝治療的時間在3~6個月 。（5）每次調整華法林劑量后第三天再復查INR 。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增 。(6)影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR 。（7）使用華法林的品牌不要輕易更變 。因為每家產品的藥效不同 。（8）使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥（又稱HIT） 。采訪人員：如果不規范治療，有可能會造成哪些后果？張強：不規范治療往往有以下幾個方面 。一是以輔助的藥物治療替代抗凝藥物 。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加 。二是抗凝藥物劑量和時間不足，導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥 。三是抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血 。采訪人員：剛才提到只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療 。那么對于有出血傾向的病人可以選擇怎么樣的治療呢？張強：病人近期有手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療 。這類病人如果有肺栓塞風險，應該植入腔靜脈濾器 。采訪人員：這次關于下肢深靜脈血栓的采訪，讓大家對這個疾病有了更深的認識 。謝謝您！張強：不客氣 。

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