（一）概述
解離型人格又稱多重人格，簡稱MPD，它是較為異常的一個(gè)人格維度，在精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（DSM）中歸類于第一軸的解離癥 。實(shí)際上 ， 解離型人格與癔癥相重疊，甚至有人將其視為同一疾病 。解離人格（多重人格）患者具有超過一個(gè)（若是2個(gè)則稱為雙重人格）的獨(dú)立人格，就如同在一個(gè)身體里住著好幾個(gè)靈魂似的 。其中，存在一個(gè)主人格，這個(gè)主人格通常是一個(gè)空虛無力的病態(tài)人格，它是導(dǎo)致人格解離的根源 。解離型人格事實(shí)上有多種名稱，在CCMD-3中稱為癔癥性身份識別障礙，屬癔癥；在ICD-10中稱為多重人格障礙 ， 屬分離（轉(zhuǎn)換）性障礙；在DSM-IV中（1994年），美國精神病學(xué)會將分離性身份識別障礙確定為該病癥的正式名稱 。
解離作為心理防御機(jī)制 ， 存在輕重不同的等級 。輕度解離也稱分離或神經(jīng)性否認(rèn)，它指暫時(shí)而劇烈地改變自己的性格或某種感覺，以避免情緒苦惱 。作為一種應(yīng)激性防御 ， 輕度解離常見于處在應(yīng)激狀態(tài)的不同個(gè)體 。譬如：短期否認(rèn)自己的行為或情感以避免意識到痛苦；一種突然的毫無根據(jù)的優(yōu)越感或者漫不經(jīng)心的態(tài)度以防御羞愧；也包括為了消除焦慮或苦惱而顯得忙忙碌碌的行為；通過舞臺表演來安全地表達(dá)自己的本能欲望；為了麻木自己的不愉快感情而短暫濫用某種藥物或利用宗教儀式的歡樂等等 。
極端解離則是一種完全的解離狀態(tài)，它是一種長期的持續(xù)性的解離 ， 常見于分離型癔癥患者或多重人格障礙（即解離型人格）患者，譬如神游，身份感異常等 。南希.麥克威廉斯將極端解離視為一種原始的心理防御，認(rèn)為它可能在患者的幼年就存在，并且與極端的創(chuàng)傷刺激（反復(fù)遭受虐待、折磨等）因素有關(guān) 。個(gè)體通過運(yùn)用極端解離 ， 借此隔斷痛苦、恐懼、憎恨和死亡威脅 。
解離型人格是一種隱性病態(tài)，因?yàn)樘幵诮怆x狀態(tài)的人往往是自我協(xié)調(diào)的，因此他們通常意識不到自己的解離狀態(tài)，并對他人的質(zhì)疑感到委屈或恐慌 。即使他們能局部意識到自己的狀態(tài)異常，也不會袒露 。基于自我協(xié)調(diào)這個(gè)理由，解離型人格及其癔癥表現(xiàn)，可不歸為神經(jīng)癥中的癔癥 。
解離的具體癥狀涉及面很寬，其表現(xiàn)五花八門、千奇百怪，甚至聳人聽聞，常被誤認(rèn)為是最怪異的精神疾病 。而且其癥狀具有主觀隨意性 ， 涉及的范圍很寬，包括年齡、性偏好、軀體疾病、生活習(xí)慣、個(gè)性、過敏特征、眼睛度數(shù)、腦電波圖、筆跡、嗜好、嗓音特質(zhì)和語言表達(dá)等方面的解離 。
約瑟夫.布洛伊爾的著名患者安娜.歐（精神分析史上最著名的案例），以及《愛德華大夫》中的假愛德華、《致命ID》中的殺人狂麥肯.瑞夫，還有民間的各種作法巫師，都是解離型人格的例證 。目前的爭論焦點(diǎn)是，解離型人格和分離型癔癥到底是同一種疾病還是明顯不同？我個(gè)人以為，兩者具有很多相似之處 ， 也可以說兩者并沒有本質(zhì)區(qū)別，關(guān)鍵看患者是否具有自我協(xié)調(diào)性 。以安娜.歐的個(gè)案來說，弗洛伊德診斷她為分離型癔癥，解離只是她癔癥癥狀的組成部分，而大多數(shù)同時(shí)代的心理治療師則診斷她為解離型人格患者 。
診斷和治療上容易出現(xiàn)的另一個(gè)問題，是容易將解離型人格與精神分裂癥混淆 。導(dǎo)致這一誤診的原因：一是混淆了解離與分裂機(jī)制的不同，因此容易把解離診斷為精神分裂；二是治療師過多地受弗洛伊德兒童期性虐待的主訴大都屬于主觀記憶，而不是一個(gè)事實(shí)這一臨床判斷的影響，從而低估了兒童時(shí)期的創(chuàng)傷經(jīng)歷和性虐待事實(shí)對個(gè)體解離的影響 。
（二）氣質(zhì)、驅(qū)力與情感
解離者具有很強(qiáng)的催眠易感性 ， 他們在遭遇極度焦慮或恐懼的情況下，通過自我催眠，可以將自己切換到另一種意識狀態(tài)，這似乎是一種天賦或遺傳氣質(zhì) 。由此容易讓我們相信解離者似乎更聰明，他們擁有很高的人際敏感性，其內(nèi)心世界紛繁而充裕，虛構(gòu)、幻想、戲劇化 ， 并富有想象力 。實(shí)際上，真正有才華的解離者是少數(shù) ， 大多數(shù)患者之所以具備自我催眠的能力，是因?yàn)樗麄兊淖泽w遭遇了難以承擔(dān)的痛苦 。
就情感體驗(yàn)而言，解離者被多種內(nèi)在情感沖突所困，而且無路可逃，并長期處于紊亂狀態(tài) 。因此，他們一旦再次遭遇與創(chuàng)傷性情境相類似的刺激，內(nèi)心的情感沖突就會被激活，某種難以承受的恐懼、驚詫、狂怒、內(nèi)疚、屈辱或羞恥感等原始情感，就會喚起他們的解離癥狀 。
大量的臨床資料證實(shí)，解離型個(gè)體的這些癥狀，一般都與性虐待或情感虐待有關(guān)，尤其以被性侵和被虐待為其主要的創(chuàng)傷形式 。除此之外，遭遇同伴欺凌、家庭暴力以及情感剝奪也可能是另一些重要的致病因素 。
（三）防御機(jī)制及病理過程
解離型人格患者的主要防御機(jī)制就是解離，只是可能有程度上的差異 。解離作為一種原始而自然的應(yīng)對方式，一開始就與某種特定的創(chuàng)傷情形密切相關(guān) 。在第一次遭遇創(chuàng)傷情境時(shí)，個(gè)體采取關(guān)閉感知的解離方式應(yīng)對困難，或者用以調(diào)控自己的情感 。當(dāng)這種防御方式被逐漸固定下來，成為當(dāng)事人的一貫反應(yīng)即以固定方式應(yīng)對萬變環(huán)境之后，這種防御便成為一種非適應(yīng)性的人格狀態(tài) 。
曾經(jīng)有一位二十歲出頭的年輕女孩 ， 幼年由于缺少父母的監(jiān)護(hù)，分別在５歲、８歲、12歲時(shí)遭遇過來自陌生男性的性侵 。她身上存在一種典型的解離狀態(tài)，即完全關(guān)閉了自己對異性的感知，成為了一個(gè)無欲、無知、無畏的傻女孩 。據(jù)她的男朋友觀察 ， 她有兩種不同的狀態(tài)：第一種狀態(tài)是文靜、內(nèi)斂、不解風(fēng)情 ， 對任何來自異性的關(guān)系暗示都無動于衷，并且神情憂郁；另一種狀態(tài)則完全相反，她會有意無意向遇到的陌生男性拋媚眼和深情注視，充滿活力，或者害羞、恐慌并逃離，判若兩人 。在她的許多白日夢想象中，經(jīng)常出現(xiàn)被汽車碾壓的意象 。當(dāng)男朋友提示她在陌生男人面前的這些表現(xiàn)時(shí)，她對此卻一無所知 ， 十分委屈 。我的另一位中年男性解離型失憶來訪者 ， 幾乎完全不能回溯自己在5-12歲期間的記憶 。即便是在催眠狀態(tài)，仍難以將這段痛苦的受虐經(jīng)歷在聯(lián)想中進(jìn)行串聯(lián)、重現(xiàn)并形成相對完整的時(shí)間軸 。
臨床上還觀察到另一個(gè)事實(shí)：不少的解離者，當(dāng)她們離開原生家庭，逐漸進(jìn)入社會 ， 其早期存在的解離癥狀就會消退 。不過，當(dāng)她們的子女達(dá)到自己遭受性創(chuàng)傷或軀體虐待的年齡時(shí)，這種潛伏的解離狀態(tài)就可能在刺激下再度浮現(xiàn) 。南希.麥克威廉斯提到，她的一位女性患者曾在家里摔倒受傷（無意識過失行為） ， 位置恰好是她童年遭受虐待而致殘的地方，于是她突然表現(xiàn)得像個(gè)孩子那樣，重復(fù)多年以前的許多行為 。
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解離癥狀極其隱晦并具蒙蔽性，除非治療師對患者的早年經(jīng)歷有詳細(xì)的了解 ， 并對其現(xiàn)狀進(jìn)行持續(xù)的觀察 ， 否則很容易將其解離狀態(tài)視為簡單的退行行為 。實(shí)際上，解離人群是一個(gè)比例不小的人群，究竟有多少解離者，臨床心理學(xué)家們很難說清楚 。除了以失憶、身份解離為典型特征的多重人格障礙患者之外，人群中還存在著一種稱之為DDOS的非典型性解離障礙，這類個(gè)體并不具備記憶丟失、神游、恍惚或附體、身份障礙等解離癥狀，但卻具備多重人格面向的轉(zhuǎn)換能力，屬于隱性解離型個(gè)體 。
（四）創(chuàng)傷與關(guān)系模式
解離者一般都經(jīng)歷過嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，包括性虐待在內(nèi)的受虐待事實(shí)，是解離型人格個(gè)體的幼年關(guān)系模式，而虐待者通常就是患者的父母或監(jiān)護(hù)人 ， 這使得原本應(yīng)該給他們安全保護(hù)的對象卻變成了令他們恐懼的對象 。重度解離者的原生家庭大都屬于Ｄ型依戀即混亂－迷失型依戀，也有部分解離者屬于回避型依戀模式 。顯然 ， 解離者的父母或監(jiān)護(hù)人，要么他們自己就是解離型人格 ， 要么存在著施虐、情感忽視、酒精成癮等其他類型的問題，這些問題會給孩子造成極其混亂的體驗(yàn) 。
一些與創(chuàng)傷過程直接相關(guān)的戲劇性概念，對于我們理解解離型個(gè)體的創(chuàng)傷大有幫助 ， 這些概念包括：①主旨自我；②施虐者（或侵害者）；③受虐者（受害者）；④救助者；⑤創(chuàng)傷后反應(yīng). 。其中 ， 主旨自我指前來接受治療的自我，它可能意識到自己的解離或多重人格狀態(tài)，也可能對此一無所知 ， 其內(nèi)在體驗(yàn)為焦慮、混亂、沖突、心境惡劣或不知所措 。施害者、受害者和救助者，是創(chuàng)傷情境中的三個(gè)主要角色，不過在患者的創(chuàng)傷記憶中，通常存在著一個(gè)無作為或者不在場的救助者 。患者通常將這三個(gè)歷史角色投射到與他人相關(guān)的外部情境中，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性情境的戲劇性爆發(fā)——在瞬間產(chǎn)生強(qiáng)烈的危機(jī)體驗(yàn)，其情感洪流和情緒壓力澎湃而發(fā)，往日情境栩栩如生 。正因?yàn)檎嬲木戎卟⒉辉趫?， 解離型人格個(gè)體在創(chuàng)傷時(shí)和創(chuàng)傷后均未獲得基本的撫慰——無人為他們擦拭眼淚 ， 提供保護(hù)或事后安撫，或者向他們解釋殘酷受虐的緣由 。因此，呼喊救助者并期盼得到解救，成為通過解離而活現(xiàn)創(chuàng)傷情境的無意識動力 。
南希指出，面對解離者，雖然他（她）是一個(gè)人，但你似乎面對的是多個(gè)不同的個(gè)體 。這有點(diǎn)像系統(tǒng)家庭治療——只不過是來訪者內(nèi)心的家庭系統(tǒng) 。
（四）治療、移情與反移情
在經(jīng)歷一段短暫的良性移情后，隨著治療關(guān)系的深入，患者會無意識地將治療師視為施虐者（傷害著），并隨之產(chǎn)生傷害性幻想（譬如治療師會折磨我、強(qiáng)暴我、拋棄我），這是解離型人格患者的典型移情 。缺乏經(jīng)驗(yàn)的治療師會將患者的移情視為神經(jīng)錯(cuò)亂或精神分裂 。實(shí)際上 ， 患者的這些移情反應(yīng)只是未被整合到自我意識中的創(chuàng)傷體驗(yàn)的投射性再現(xiàn) 。即便治療師對解離人格有所了解，由于不能很好地處理這種移情，也會感到不安，甚至陷入治療危機(jī) 。
面對解離型患者，治療師隨心而自然的態(tài)度特別重要 。如果治療師過多地受傳統(tǒng)理論的束縛，或者對叛經(jīng)離道的自我體驗(yàn)（角色響應(yīng)與反移情）感到不適 ， 或者產(chǎn)生內(nèi)疚，則無法接納患者的移情和內(nèi)省自己的反移情 。治療師對患者的移情不僅要接納，而且在移情面前也應(yīng)保持節(jié)制態(tài)度，不可以見諸行動 。也就是說，在患者的眼里，治療師只是一個(gè)可能的侵害者，但不會發(fā)生侵害行為 。相反，治療師的尊重、保護(hù)、奉獻(xiàn)、謙遜、恪守職責(zé)，是解除解離、創(chuàng)造治愈體驗(yàn)的重要條件 。
另外 ， 治療師的拯救或憐惜之情是需要處理的反移情之一 。這樣的治療師總是希望被患者視為道德高尚、寬宏大量、仁慈無私的救世主角色，從而否認(rèn)自己的欲望、自私、憎恨和不滿 。他們很容易將患者嬰兒化（其實(shí)是否定患者的自我保護(hù)能力），這樣做可能進(jìn)一步加重患者的解離 。
盡管弗洛伊德不贊成并放棄了對癔癥患者的催眠 ， 但依據(jù)南希﹒麥克威廉斯的經(jīng)驗(yàn)，解離型人格患者會不由自主地進(jìn)入恍惚狀態(tài)，因此治療會不可避免地涉及催眠——要么患者獨(dú)自進(jìn)入自我催眠狀態(tài)，要么治療雙方合作進(jìn)入催眠 。這并不等于治療師被患者催眠，而是治療師作為催眠者誘導(dǎo)患者進(jìn)入催眠，并達(dá)成暗示性轉(zhuǎn)變 。如果治療師能夠恰如其分地利用催眠，在安全的氛圍中引導(dǎo)患者回溯創(chuàng)傷情境，宣泄真實(shí)的情感體驗(yàn)，而非造成傷害或防御 ， 治療將取得突破型進(jìn)展 。這一理念在電影《愛德華大夫》中已經(jīng)有較為充分的示范 。
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（五）鑒別診斷
對解離型人格的臨床鑒別要點(diǎn) ， 主要是區(qū)分它與精神分裂癥及分裂樣人格之間的不同，還要注意將其與表演型人格障礙相區(qū)分 。
（１）解離型人格與精神分裂：解離型患者會出現(xiàn)幻覺與妄想，但它屬于催眠幻覺或催眠想象，而且并非是主要癥狀，不是常態(tài)，而精神分裂癥患者的幻覺和妄想則是一種常態(tài) 。此外，從治療關(guān)系角度也能區(qū)分兩者的不同，解離型人格患者與治療師一開始就能建立如火如荼的關(guān)系，而分裂癥及分裂樣人格患者與治療師的關(guān)系，總是缺乏依戀、若即若離，難以形成深厚的情感 。不過 ， 解離癥狀可以和精神分裂和情感性精神病癥狀共存，臨床鑒別比較困難 。
（２）解離型人格與表演型人格：兩者之間存在較多重疊，不過表演型人格與某種遺傳特質(zhì)和原生家庭的結(jié)構(gòu)性缺陷關(guān)系較大 ， 一般不存在性虐待、軀體虐待等嚴(yán)重創(chuàng)傷 。從治療干預(yù)的角度說，對表演型人格患者而言，解釋反復(fù)出現(xiàn)的沖動、幻想和潛意識愿望是關(guān)鍵，而不必要主動使用催眠技術(shù)進(jìn)行情境重構(gòu)，因?yàn)檫@會降低患者的自主性；而對解離型人格患者來說 ， 重構(gòu)創(chuàng)傷性情境和回憶才是重點(diǎn)，包括靈活運(yùn)用催眠、眼動脫敏等技術(shù)，是必要的輔助方法 。如果治療師過度依賴解釋技術(shù) ， 反而會引起解離者的否認(rèn)、罪惡感與心理防御 。
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