一個典型雙相情感障礙案例的臨床解析 _生活百科

【一個典型雙相情感障礙案例的臨床解析】

一位19歲的大男孩。約5年前就讀初中時感到遭同班同學(xué)無端疏遠(yuǎn) ，為此有時候覺得悶悶不樂，心情煩躁，焦慮，敏感，上述不良感受并非長時間持續(xù)存在，可以自己調(diào)節(jié)，或者離開這些讓自己不爽的人際相處環(huán)境后也可以自行消失，大多數(shù)時間也能像平常一樣找到開心的感覺。總的來說，最初的三年內(nèi)這些不良情緒對自己的學(xué)習(xí)和生活倒也沒有太大的不良影響。

1.上述不良情緒體驗(yàn)雖未達(dá)到抑郁癥或焦慮障礙的程度，因?yàn)槌掷m(xù)時間和嚴(yán)重程度(對日常功能的不利影響)均未滿足相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
2. 但有很多研究發(fā)現(xiàn)，青少年時期(尤其青少年期后半段)的一些反復(fù)發(fā)生的、散在的、看似不起眼的心情不悅、焦慮等問題在其成年早期有可能(當(dāng)然，不是絕對)發(fā)展為某種疾病狀態(tài)，如抑郁癥或特定類型的焦慮癥。
兩年前隨著學(xué)習(xí)壓力的增高，情緒低落、焦慮煩躁明顯加重，很容易發(fā)脾氣(易激惹)，凡事皆無興趣。極易疲勞，自卑，自我埋怨、自我否定，人際相處更加敏感。時常覺得腿腳極為沉重，終日犯困，節(jié)假日可以連續(xù)睡眠超過12個小時。胃口大增，尤其情緒不良時大量進(jìn)食垃圾食品，半年內(nèi)體重就增加20幾斤。反復(fù)輕生念頭和自傷行為，沒有計劃或舉動。導(dǎo)致學(xué)業(yè)不能勝任，也不能好好生活。
1. 承接該病例青少年時期的“看似不起眼”的情緒問題，進(jìn)入成年早期后出現(xiàn)了滿足抑郁癥(或稱抑郁發(fā)作)的診斷標(biāo)準(zhǔn)一一“ 疾病”來敲門了;
3. “非典型”抑郁癥狀(Atypical features) :睡眠增多、食欲/體重增加(這兩條是最典型的“非典型”抑郁癥狀) ,人際敏感、灌鉛樣麻痹(“腿腳極為沉重”)一這些非典型癥狀提示更要全面、仔細(xì)的搜集有關(guān)雙相障礙的相關(guān)臨床信息;
上述不良狀態(tài)常常持續(xù)數(shù)月(2~3個) 后被以下狀態(tài)所打斷:反復(fù)的情緒高漲、興奮、話多、思維和行為過于活躍，人際交往更加主動，有時言行冒失、毛躁，內(nèi)心常有自大”、“踐”的感覺，甚至有點(diǎn)“目中無人”，盡管不會當(dāng)眾表現(xiàn)出來。精力過于旺盛，睡眠減少，專注力明顯提升，尤其在學(xué)習(xí)和自己的興趣方向上的事情，學(xué)習(xí)效率極高(有時好的都讓自己感到“出奇”) 。這些狀態(tài)與患者一貫的性格特征和言行方式明顯不一樣，但未對自己的日常功能造成顯著的不利影響(除了有時會“得罪人”)，最長持續(xù)兩天，后多數(shù)轉(zhuǎn)入另一段持續(xù)數(shù)月的低落狀態(tài) ，少部分時間轉(zhuǎn)入情緒相對穩(wěn)定的“平靜”狀態(tài)，而且每隔數(shù)月即發(fā)作一次。
1.. 上述狀態(tài)中，輕(功能損害不顯著)躁狂的癥狀很典型、很飽滿，病程較短，最長只有兩天，根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，不滿足雙相障礙--輕躁狂發(fā)作的病程標(biāo)準(zhǔn)(至少7天)，但是根據(jù)DSM-5可以診斷為“短暫的輕躁狂發(fā)作”( 持續(xù)2~3天就可以了) ;
2.兩相矛盾，如何臨床操作?盡管上述“高漲”的狀態(tài)不滿足輕躁狂7天的病程標(biāo)準(zhǔn)，但是其反復(fù)發(fā)作(兩年間發(fā)作近10余次)使得總體病情充分呈現(xiàn)了“高-低”起伏、波動、不穩(wěn)定的“雙相”特征，只是沒有呈現(xiàn)出輕躁狂發(fā)作的“典型”病程,仍何以考慮診斷“雙相情感障礙，未特定” 。

自兩年前在某醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，予以艾司西酞普蘭(10mg/天)治療，療效不佳，連續(xù)用藥至今，近3個月聯(lián)合度洛西汀40mg/d治療，此后，前述興奮和高漲的狀態(tài)明顯增多，1~2周即發(fā)作一次，最長也就持續(xù)2天。
2.即使患者不是“雙相”，按照“單相”抑郁癥的規(guī)范治療流程，其抗抑郁治療也屬環(huán)充分的治療，艾司西酞普蘭的劑量僅僅為所推薦的最低有效治療劑量，而且嘸謂的延長了無效的療程，一般2~4周起始劑量療效不理想時就可以考慮增加劑量了，6~8周或最長12~ 14周療效仍不理想就要轉(zhuǎn)換治療方案了;
3. SSRI類(選擇性5-羥色胺再攝取)聯(lián)合SNRI類藥物(選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取)不盡合理，藥理作用重疊了，更需要注意此類聯(lián)合治療有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險;
4.雙相障礙不推薦單獨(dú)使用抗抑郁劑治療(前提是充分的心境穩(wěn)定治療)，一則是很可能療效不理想，二則是轉(zhuǎn)躁風(fēng)險增加，因此，該藥物聯(lián)合治療方案可能與過去3個月病程/病情變得更加復(fù)雜化具有相關(guān)性一一心境高低起伏、不穩(wěn)定更加顯著，這對后續(xù)的心境穩(wěn)定治療也帶來挑戰(zhàn);
5.后續(xù)治療方案的調(diào)整思路:首先，停用度洛西汀;其次,考慮弱化其他抗抑郁劑艾司西酞普蘭的治療，逐漸減量至停用;最后，也是最重要的，強(qiáng)化心境穩(wěn)定劑的治療，該案例推薦首先鋰鹽(碳酸鋰)單藥治療。

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一個典型雙相情感障礙案例的臨床解析

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