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護理記錄單怎么寫 護理記錄單怎么書寫才最規范

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【護理記錄單怎么寫 護理記錄單怎么書寫才最規范】
1、首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應留有兩個字的空隙 。
2、統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡 。保持書面美觀、賞心悅目 。
3、上午7時到下午6點59分用藍筆，下午7時到上午6點59分用紅筆，應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰 。不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改 。
4、若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫 。一頁內涂改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議 。
5、護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬 。
6、記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄 。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次 。
7、護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致 。
8、在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數 。

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