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認(rèn)知情感行為三維理論 認(rèn)知情感行為

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認(rèn)知情感行為三維理論 認(rèn)知情感行為



人際關(guān)系困難是患者求治的常見訴求之一 。
下文將闡述兩種基于認(rèn)知行為治療理念的干預(yù)方式，從而更有效的解決人際關(guān)系問(wèn)題 。
人際關(guān)系困難是患者常見的求治原因 。有時(shí)，患者經(jīng)常抱怨與他人相處時(shí)的人際關(guān)系困擾，如因伴侶行為而感到沮喪噴怒 ， 掙扎于處理子女的不良行為或因他人而憤怒表現(xiàn)出攻擊性 。或者，患者在人際關(guān)系中伴有根深蒂固的問(wèn)題人際模式 ， 如無(wú)法融入人際網(wǎng)、反復(fù)進(jìn)入一段虐待性的親密關(guān)系或關(guān)系中自己的需求總是無(wú)法得到滿足 。
下文涉及了理論A vs.理論B(即來(lái)訪者的無(wú)效想法VS. 替代的適應(yīng)性認(rèn)知)技術(shù)，并使用了行為實(shí)驗(yàn)（behavior experiment）以挑戰(zhàn)患者非適應(yīng)性信念 ， 更好地促進(jìn)治療師和來(lái)訪者從討論邁向行動(dòng)以解決人際關(guān)系問(wèn)題 。
什么是人際困難
健康的人際關(guān)系是人類持續(xù)幸福的必要組成部分 。人際問(wèn)題是指他人及其反應(yīng)給自己造成的困擾或者自己與他人交往方式上出現(xiàn)的困難 。
來(lái)訪者可能會(huì)在多個(gè)生活領(lǐng)域中遇到人際問(wèn)題，包括：
? 職場(chǎng)人際問(wèn)題
? 社交情境中的人際問(wèn)題
? 難以開始或維持一段友誼
? 親密關(guān)系中的問(wèn)題
? 網(wǎng)絡(luò)世界里的關(guān)系問(wèn)題
人際關(guān)系可能以多種方式表現(xiàn)出來(lái) 。患者可能會(huì)出現(xiàn)以下常見問(wèn)題，如：
難以融入感、暴露在社交場(chǎng)合中的不適感、對(duì)他人表現(xiàn)出攻擊性、回避情感親密或反復(fù)進(jìn)入一段虐待性的關(guān)系中 。
個(gè)案概念化
CBT中的個(gè)案形成不經(jīng)常將個(gè)體的社交環(huán)境視為他們負(fù)面情緒的觸發(fā)因素 ， 通常強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體的內(nèi)部因素 。但是 ， 這種個(gè)案概念化用于人際問(wèn)題中的局限性在于它無(wú)法收集關(guān)系中雙方的信息，不能幫助患者理解他們自己的行為對(duì)他人的影響 。因此，大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床治療師發(fā)展出了其他的針對(duì)人際問(wèn)題的個(gè)案形成方法 。
基于過(guò)往模型 ， 本文提出了兩種新的基于認(rèn)知行為關(guān)于人際關(guān)系的治療模型 ， 這兩種新方法都是為了幫助臨床醫(yī)師以更清晰直觀 ， 讓患者能夠理解的方式呈現(xiàn)這些信息 。
人際互動(dòng)模型｜案例一
第一個(gè)方法是人際互動(dòng)模型(Reciprocal CBT Formulation) 。
該方法鼓勵(lì)患者去思考在某情境中他人是如何感知自己的行為的 。有助于來(lái)訪者和治療師探討 ， 事件誘發(fā)患者的想法、情緒和行為導(dǎo)致的一系列結(jié)果 。從視覺(jué)上來(lái)看，該模型組成了一個(gè)8字形，強(qiáng)調(diào)了人際問(wèn)題的自我延續(xù)或自我循環(huán)性質(zhì) 。從中可以清楚的看出，他人的態(tài)度和行為是對(duì)患者行為的反應(yīng)(反之亦然)，這些問(wèn)題形成一個(gè)惡性循環(huán) ， 不斷相互作用 。患者可以很容易地理解人際關(guān)系問(wèn)題的形成原因 。
案例一，李先生（化名）的信念同事不喜歡我
李先生的求治原因是他認(rèn)為沒(méi)有一個(gè)職場(chǎng)同事喜歡自己，掙扎于抑郁泥淖中 。困擾他的其中一個(gè)問(wèn)題是他經(jīng)常感覺(jué)自己在職場(chǎng)中被冷落，感覺(jué)難以融入 。有時(shí)，他一整天都不和同事說(shuō)一句話 ， 他認(rèn)為同事不喜歡自己，有意忽視自己，并將自己排除在社交活動(dòng)之外 。他得出結(jié)論 ， 以上的證據(jù)說(shuō)明自己毫無(wú)價(jià)值 。
李先生提出的這些困擾都是關(guān)于他人以及他人行為給自己帶來(lái)的消極感受 。他經(jīng)常會(huì)采取極端行動(dòng)，例如，當(dāng)感到自己被拒絕時(shí)，他也會(huì)以拒絕和回避的方式回應(yīng)，但隨后會(huì)產(chǎn)生被孤立和孤獨(dú)感 。他也很難建立友誼和維持親密關(guān)系 。例如 ， 在過(guò)去的親密關(guān)系中，他經(jīng)常會(huì)懷疑自己的伴侶 。于內(nèi)心深處，李先生認(rèn)為自己是不受待見，不討人喜歡的 。
對(duì)李先生來(lái)說(shuō) ， 治療中最有幫助的部分就是治療師使用雙邊CBT個(gè)案概念化（人際關(guān)系互動(dòng)模型）來(lái)幫助李先生理解他的人際關(guān)系困難 。
首先，治療師和李先生探討了最近在職場(chǎng)中遇到的人際問(wèn)題 。實(shí)際上，并沒(méi)有同事對(duì)他提出過(guò)負(fù)面意見，但他發(fā)現(xiàn)自己的核心信念就是同事不喜歡我 ， 這讓他感到羞愧和沮喪 。他對(duì)此的應(yīng)對(duì)方式是避開同事、獨(dú)自待著和回避眼神接觸 。
李先生認(rèn)為問(wèn)題出在同事不喜歡他，自己對(duì)此無(wú)能為力 。他感到悲傷和無(wú)助感，認(rèn)為自己應(yīng)該辭職離開 。治療師將這些想法概念化為假設(shè)，即李先生頭腦里對(duì)當(dāng)前情境的一種看法 。
在處理人際關(guān)系問(wèn)題時(shí) ， 治療師如果將李先生的人際問(wèn)題簡(jiǎn)單的歸因?yàn)榄h(huán)境或他人，就很難有效的針對(duì)患者的問(wèn)題提供有效解決思路 。
治療師鼓勵(lì)李先生更加深入地去思考這個(gè)問(wèn)題，二人一起探討了李先生的行為是如何影響同事的想法和行為 。李先生留意到，同事可能注意到了自己的回避行為，因而認(rèn)為自己對(duì)同事不感興趣，或者認(rèn)為自己是性格內(nèi)向，不喜往來(lái)的人 。若同事真的是這么想的話，也難免他們對(duì)自己表現(xiàn)得較為冷漠，不跟自己說(shuō)話 。然后，這又強(qiáng)化了他認(rèn)為同事不喜歡自己的信念，陷入了一個(gè)惡性循環(huán) 。
該過(guò)程幫助李先生以一種上帝視角的方式來(lái)看待自己的人際關(guān)系問(wèn)題 。他意識(shí)到自己的思維僅僅只是眾多假設(shè)中的一種，所以他開始考慮是否還有其他不同的解釋情境的方式 。
在介紹理論A vs.理論B技術(shù)和識(shí)別出李先生的假設(shè)，治療師和來(lái)訪者共同討論提出了如何檢驗(yàn)并駁斥消極假設(shè)，即同事不和我說(shuō)話是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為我對(duì)他們不感興趣 。然后，治療師鼓勵(lì)李先生以行為檢驗(yàn)的方式驗(yàn)證，鼓勵(lì)李先生以友善的方式對(duì)待同事，然后觀察同事是如何反應(yīng)的 。但是，李先生很焦慮不知道如何表達(dá)友善 。治療師與李先生討論了很多選項(xiàng)(如主動(dòng)請(qǐng)同事吃飯等)，但最后李先生選擇了在接下來(lái)的一周主動(dòng)向同事打招呼問(wèn)好 。
行為實(shí)驗(yàn)的結(jié)果：李先生非常驚訝于同事對(duì)自己的反應(yīng)，但他仍有退縮和回避的沖動(dòng)以及體驗(yàn)到無(wú)價(jià)值感 。不過(guò)，他最終還是堅(jiān)持下來(lái)了 。在緊接著的下一次治療小節(jié)中，李表示他與同事進(jìn)行了幾次友好的交流 ， 同事確實(shí)是對(duì)自己感興趣的 。同事的這些友善反饋鼓勵(lì)李先生以更積極的態(tài)度投入工作和人際互動(dòng) 。
在以這種方式來(lái)處理來(lái)訪者的人際問(wèn)題中，治療師并未特別強(qiáng)調(diào)來(lái)患者的外化和回避行為 。患者也發(fā)現(xiàn)這對(duì)自己的人際問(wèn)題十分有幫助 。治療師通過(guò)介紹CBT原理來(lái)幫助李先生理解自己的行為和他人反應(yīng)之間的關(guān)系，以及造成人際關(guān)系惡性循環(huán)的真正原因 。
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人際信念和風(fēng)格｜案例二
第二種方法是人際信念和風(fēng)格(Interpersonal Beliefs and Styles)工作表 。
當(dāng)治療師想要同患者探討不同情境下的行為模式時(shí)，就可使用到該工作表 。該工作表可用來(lái)探討患者對(duì)人際關(guān)系所持有的信念，以及為保證自己在人際關(guān)系中的安全感而實(shí)施的行為(人際風(fēng)格) 。自己在人際關(guān)系中的互動(dòng)和反應(yīng)又會(huì)影響他人的反應(yīng)，他人的反應(yīng)又會(huì)對(duì)患者人際關(guān)系的信念產(chǎn)生影響 。
根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，這些人際關(guān)系問(wèn)題的個(gè)案概念化非常有用 ， 有助于患者者非常自然地理解自己的信念對(duì)人際關(guān)系和他人行為的影響，并幫助患者實(shí)施行為實(shí)驗(yàn)來(lái)檢測(cè)頭腦里非理性的相關(guān)信念 。重要的是 ， 對(duì)患者人際關(guān)系的個(gè)案概念化有助于患者獲得掌控感，認(rèn)識(shí)到自己可以通過(guò)認(rèn)知行為的調(diào)整解決人際關(guān)系困擾 。
案例二，曹女士（化名）的信念他人會(huì)傷害我和離開我
曹女士曾遭遇人際創(chuàng)傷，因抑郁和焦慮問(wèn)題前來(lái)求治 。她非常害怕伴侶不忠誠(chéng)，也無(wú)法和朋友訴說(shuō)自己的感受 。她感覺(jué)自己很孤獨(dú)，與周圍人脫節(jié) 。她經(jīng)常會(huì)在治療中抱怨親密關(guān)系的問(wèn)題，擔(dān)心伴侶出軌、欺騙和對(duì)自己隱瞞 。她也感覺(jué)自己與朋友難以交心，無(wú)法向她們吐露心事 。她曾被前男友背叛過(guò)，還曾在上學(xué)時(shí)候遭到過(guò)朋友的霸凌 。因此，她很難相信別人真的會(huì)在乎和關(guān)心自己，擔(dān)心有一天所有人都會(huì)傷害她并離她而去 。
在治療期間，她報(bào)告出幾件令她不安的事情，即伴侶避開她使用手機(jī)，她將其解釋為伴侶在試圖遮掩來(lái)自其他女性的信息 。她對(duì)此深感焦慮和害怕，因此對(duì)伴侶作出了無(wú)理指控，并頻繁檢查伴侶的手機(jī)，試圖找出對(duì)方不忠的證據(jù) 。在友情方面，曹女士擔(dān)心朋友最終會(huì)拋棄自己 ， 所以她從來(lái)不會(huì)跟朋友透露太多信息 ， 努力假裝表面的快樂(lè)，這使得她與朋友漸行漸遠(yuǎn)以及抑郁 。
治療師使用人際信念和風(fēng)格工作表來(lái)幫助曹女士思考自己的信念是如何影響了自己的行為，從而導(dǎo)致了她所描述的人際困難 。治療師幫助她識(shí)別出自己所持有的一種強(qiáng)烈信念 ， 即當(dāng)我逐漸靠近別人時(shí)，他們最終會(huì)傷害我，讓我失望 。她能夠識(shí)別出幾種與該信念相關(guān)的行為方式：她對(duì)伴侶行為的過(guò)度懷疑和警惕，她避免與朋友過(guò)度親近或表現(xiàn)出脆弱，以防未來(lái)朋友將此作為攻擊自己的靶子(人際風(fēng)格) 。
治療師鼓勵(lì)曹女士思考他人可能會(huì)對(duì)自己行為表現(xiàn)作何想法、有何情緒以及如何反應(yīng) 。例如，在她懷疑伴侶出軌并翻查對(duì)方手機(jī)后 ， 伴侶開始疏遠(yuǎn)自己并變得更加小心謹(jǐn)慎，這又進(jìn)一步強(qiáng)化了她對(duì)伴侶不忠的懷疑 。曹女士發(fā)現(xiàn) ， 分析朋友對(duì)自己戒備心理的反應(yīng)很有用 。她表示 ， 朋友不和自己交心，這阻礙了自己向朋友吐露心聲，進(jìn)而加劇了與朋友間關(guān)系的脫節(jié)；
通過(guò)深入探討 ， 曹女士意識(shí)到 ， 即伴侶回避自己可能是因?yàn)楸蛔约旱倪^(guò)度懷疑所傷，朋友不和自己交心是因?yàn)樽约嚎桃獗３志嚯x，從來(lái)也不向她們傾訴心事 。
曹女士開始認(rèn)識(shí)到他人會(huì)傷害我和離開我的信念是源于自己過(guò)去遭人背叛的經(jīng)歷，但該信念不能預(yù)測(cè)現(xiàn)在和未來(lái)的關(guān)系發(fā)展 。這使得曹女士明白或許還有其他的方式可用來(lái)解釋伴侶回避自己的行為 。
曹女士和治療師討論更具適應(yīng)性的信念 ， 即我過(guò)去確實(shí)受到過(guò)傷害，但并不代表每一個(gè)人，每一段關(guān)系都會(huì)傷害我，離我而去 。某些人還是值得被信任的 。或許是我將他們拒之于千里之外 。如果我再繼續(xù)這樣懷疑伴侶 ， 回避好友，那么我最擔(dān)憂的事就會(huì)變成現(xiàn)實(shí) 。就算最壞的情況發(fā)生，也不是世界末日 ， 我一個(gè)人也能生活的好 。
曹女士認(rèn)識(shí)到自己害怕受傷害的恐懼可能會(huì)成為自證預(yù)言 。
發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)中病毒，應(yīng)該關(guān)機(jī)、斷開網(wǎng)絡(luò) ， 然后找專業(yè)維修人員進(jìn)行殺毒處理 。
接下來(lái)通過(guò)行為檢驗(yàn)技術(shù)，即與伴侶進(jìn)行一場(chǎng)開誠(chéng)布公的交談 。曹女士向伴侶坦誠(chéng)自己的關(guān)系恐懼，伴侶告訴曹女士他之所以煩惱的原因是曹女士總是莫須有的罪名指責(zé) 。伴侶表示他之前難以與曹女士公開探討這個(gè)問(wèn)題，害怕最終以爭(zhēng)吵結(jié)尾，所以只能處處遷就回避 。這次談話幫助曹女士認(rèn)識(shí)到對(duì)伴侶存在其他解釋的可能性 。
為了幫助處理曹女士的關(guān)系焦慮，治療師引入了擔(dān)憂管理技術(shù)和不確定性容忍技能 。
治療師教會(huì)她學(xué)著推遲自己的擔(dān)憂（每天只在固定時(shí)間擔(dān)憂 ， 只在規(guī)定的時(shí)間擔(dān)憂和焦慮，將焦慮限制在一個(gè)特定時(shí)間，實(shí)際上當(dāng)原先設(shè)定的焦慮時(shí)間到來(lái)時(shí) ， 焦慮的主題已發(fā)生變化，誘發(fā)焦慮的想法像浮云，來(lái)來(lái)去去）；
同時(shí)鼓勵(lì)曹女士暴露在因懷疑伴侶而誘發(fā)的焦慮中 ， 但克制住翻查伴侶手機(jī)的沖動(dòng)（類似于處理強(qiáng)迫的ERP暴露反應(yīng)預(yù)防，翻查伴侶手機(jī)的行為暫時(shí)弱化焦慮，卻會(huì)強(qiáng)化對(duì)伴侶的懷疑和反復(fù)尋求確認(rèn)的行為，長(zhǎng)期有害） 。
治療師幫助曹女士明確價(jià)值，承諾行動(dòng)，即她想成為一個(gè)溫柔和值得信任的伴侶，她很注重與伴侶一起做一些有意義的事 ， 以此增進(jìn)與伴侶間的親密感 。他們開始一起打羽毛球，旅行購(gòu)物，裝修新房等，曹女士之前的消極信念不斷弱化，關(guān)系焦慮也在逐漸降低 。
在友情方面，她也開始向朋友傾訴自己之前的擔(dān)憂 。令她沒(méi)想到的是，朋友非常支持和體諒她以及也愿意和她更加深入的交流 。這讓曹女士感覺(jué)自己與朋友之間愈加親近，以及更能夠做自己 。
在治療期間 ， 曹女士所遇到的一個(gè)較大挫折是，伴侶與他的朋友連續(xù)參加飯局 。她感覺(jué)非常不安，最初的消極信念開始占據(jù)上風(fēng)，即擔(dān)心伴侶會(huì)做出背叛自己的事情 。她不斷提醒自己 ， 這些擔(dān)憂是腦海里沒(méi)有依據(jù)的假設(shè)，沒(méi)有證據(jù)，自己的親密關(guān)系沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題 。
最終，曹女士發(fā)現(xiàn)，自己對(duì)伴侶的信任換來(lái)了對(duì)方的坦誠(chéng)，他們間的關(guān)系變得更加親密 。她學(xué)會(huì)了合理管理自己的擔(dān)憂；隨著時(shí)間推移，她的關(guān)系焦慮也顯著下降 。隨著行為的改變(人際風(fēng)格)，她也愈發(fā)相信重建之后更具適應(yīng)性的信念 。她發(fā)現(xiàn)，當(dāng)她學(xué)會(huì)敞開心扉和信任別人時(shí) ， 她的人際關(guān)系變得更緊密 ， 更真誠(chéng) 。
總結(jié)
為幫助治療師使用CBT技能對(duì)人際問(wèn)題進(jìn)行個(gè)案概念化，本文提出了兩種有效工具：一個(gè)更加強(qiáng)調(diào)當(dāng)前此時(shí)此刻的擔(dān)憂，一個(gè)專注于人際關(guān)系內(nèi)的模式 。在使用這兩種工具時(shí) ， 要仔細(xì)注意人際困難是如何在關(guān)系的互動(dòng)中形成的，將患者的關(guān)注點(diǎn)重新集中到他們?cè)谌穗H互動(dòng)中的行為方式以及他人對(duì)他們行為的感知 。
根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn) ， 通過(guò)提升患者的同理心和心智化(mentalization)水平可以幫助減輕來(lái)訪者的憤怒或沮喪感 。此外，幫助患者理解他人是如何感知自己的態(tài)度與行為是重要的治療部分，有助于促進(jìn)患者有效思考和行為改變 。最后 ， 某些患者想要理解為何自己總是在不同的人際關(guān)系中重復(fù)相同的行為模式；對(duì)此的解決辦法是：幫助這些患者理解他們的人際信念及其導(dǎo)致的行為后果 。
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作者：WYPSY工作室
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